Лікар Рональд Дворкін, дуже чудовий письменник, опублікував у Civitas a огляд of Зробити розріз це чудове есе саме по собі на тему лікарства. Я перепублікую його тут з дозволу.
Розмірковуючи про свої ранні роки в медицині, деякі лікарі, читаючи глибокі та цікаві мемуари доктора Аарона Керіаті про те, як вони стали лікарем, Зробити розріз, ймовірно, будуть думати про себе низько. Я так і зробив. З самого початку, ще будучи студентом, доктор Херіаті демонстрував належні якості для лікаря. Він любив медицину; його вражала її важливість; він був скромним; він любив розмовляти з пацієнтами; у нього були природні манери догляду за пацієнтами.
У моєму випадку справа не стільки в тому, що я погано поводився з пацієнтами, скільки в тому, що я цього не робив. Я не дуже добре поводився з пацієнтами. Як молодий анестезіолог-стажист, я цього й не очікував. Одного разу, під час моєї ординатури, пацієнт середнього віку повідомив мені про мій дефіцит. Я різко відповів: «Не варто очікувати від свого анестезіолога гарної поведінки. Просто будьте вдячні, що прокинулися». Перефразуючи Віллі Ломана, пацієнти мене не любили, не кажучи вже про те, щоб мене любили.
Я змінився з роками, але доктор Херіаті мудро пояснює, як медицина може пристосуватися до всіляких дивних особистостей; навіть якби я не змінився, я б знайшов своє місце. Не дивно, що враховуючи його сильні сторони, він обрав кар'єру в психіатрії, де його кар'єра процвітала в Каліфорнійському університеті до пандемії, коли він оскаржив політику обов'язкової вакцинації університету у федеральному суді та згодом був звільнений. Зусилля уряду щодо цензури медичної сфери через контроль над соціальними мережами призвели до того, що він став позивачем у справі Міссурі проти Байдена, в якій суддя вирішив, що адміністрація Байдена фактично порушила права лікарів, гарантовані Першою поправкою. Окрім гарних манер догляду за пацієнтами, доктор Херіаті має мужність та стійкість.
Його книга починається з ентузіазму молодої людини, яка навчається медичній практиці, — ентузіазму, який поступово зменшується реальністю. Години в медицині довгі. Запахи неприємні — перший розділ він починає з історії про те, як доводиться вручну знешкоджувати пацієнта з патологічним ожирінням, який страждає на запор. Ієрархія серед лікарів, що простягається від найнижчого студента-медика до найвищого лікаря, іноді може межувати з абсурдом.
У Росії дев'ятнадцятого століття статус кріпака був таким, що дворянин міг побити його, не стикаючись з юридичними наслідками. Доктор Херіаті описує подібний досвід у свої ранні роки в університетській лікарні, де студенти-медики, вже выхолощені через короткі білі халати, могли зазнавати лайки, наказів та приниження з боку лікарів, не маючи права захищатися.
Доктор Херіаті найцікавіший, коли використовує цей щоденний навчальний досвід як трамплін для філософського розвитку. В одному з прикладів він з гумором описує, як лікарі підходять до делікатної теми сексу, вдаючись до того, що він називає «стерилізацією еротики». Здаючи, що секс нічим не відрізняється від випорожнень чи рухливості суглобів, лікарі намагаються заспокоїти пацієнтів, щоб вони були більш схильні обговорювати свої проблеми.
Однак мова, яку лікарі використовують, щоб говорити про секс, також ризикує змінити їхнє уявлення про секс. Такі фрази, як «безпечний секс» або «статеве життя», роблять секс схожим на будь-який інший фізіологічний процес. Зникає відчуття благоговіння та таємничості. Водночас, визнає доктор Херіаті, зусилля медицини створити повністю стерильне поле навколо сексу марні. «Кохання та секс назавжди залишаються поза межами наших збіднілих клінічних слів», – пише він.
Цей останній пункт знайшов відгук у мені. Будучи студентом-медиком, я навчився проводити тазовий огляд на живій моделі, наданій медичним факультетом. Разом з кількома іншими студентами-медиками чоловічої статі я з нетерпінням чекав біля будівлі своєї черги. Я почувався як моряк у відпустці на березі іноземного порту. Коли настала моя черга, оголена жінка, чиї ноги вже були в стременах, коли я її привітав, сказала мені медичною мовою, що робити. Поки я продовжував, я, мабуть, виглядав особливо нервовим і блідим під яскравим світлом, коли вона запитала мене, тримаючи руку в її тазу: «Ви в порядку?» «Так, звичайно, просто намагаюся пропальпувати зв'язку яєчника», – збрехав я у відповідь, моє серце шалено калатало.
Що ж до стерильної операційної, де я провів наступні тридцять років свого життя, то крізь неї неминуче проглядалося нестерилізоване ставлення до сексу — що цікаво, все відповідно до іншої ієрархії. Хірургам сходило з рук сексуальні жарти, бо вони приносили бізнес. Анестезіологи користувалися подібною свободою, хоча й не могли жартувати, поки хірургу потрібно було зосередитися. Медсестрам-жінкам також надавали певні поблажки, оскільки вважалося менш образливим, коли вони, на відміну від чоловіків, дражнилися про секс.
Однак молодим санітарам чоловічої статі не дозволялося нічого робити. Поруч із оголеними тілами їх вважали небезпечними тваринами, яких слід тримати на міцному повідку. Не маючи професійного статусу для прикриття та вже перебуваючи під підозрою через свій вік і стать, їм було відмовлено в праві висловлювати щось хоч трохи непристойне в операційній.
Доктор Херіаті продовжує свої думки цікавим спостереженням щодо клінічної мови в цілому. Лікарям потрібно використовувати стерильну мову, щоб залишатися об'єктивними та підтримувати певну дистанцію від своїх пацієнтів, каже він. Водночас така мова віддаляє їх від реалій хвороб, які вони лікують. У прикладі з моєї власної галузі «біль» стає «ноцицепцією», словом, позбавленим будь-яких людських почуттів. Через нечітку мову медицини хвора людина позбавлена значущих слів для вираження своїх страждань. Концептуалізація хвороби за допомогою загадкової мови також призводить до надмірної медикалізації та гіперспеціалізації, що породжує ще більше проблем, пише доктор Херіаті.
Ключ, каже він, для лікарів полягає не в тому, щоб вирішити суперечність клінічної мови. Лікарі не можуть її вирішити. Але вони повинні усвідомлювати це та пам'ятати про це. Мета полягає не в тому, щоб лікар усунув суперечність — це неможливо — а в тому, щоб той, хто хоча б її розуміє, вважає він.
Це справді головна тема книги, яку доктор Херіаті прикрашає особистими спостереженнями з різних питань, починаючи від болю та турботи про людей і закінчуючи смертю. Щодо смерті, він переходить від опису смерті пацієнта у відділенні інтенсивної терапії до теми самогубства за допомогою лікарів — двох, здавалося б, не пов'язаних між собою явищ. Однак потім він цікавим чином пов'язує їх разом. Кожне з них є заявою — і до того ж самовпевненою — що смерть перебуває під нашим контролем, каже він. Завдяки технологіям ми вирішуємо, коли помремо. Евтаназія та самогубство за допомогою лікарів, з одного боку, та вперта рішучість підтримувати життя вмираючих, з іншого, стають зворотними сторонами однієї медалі. Обидва є прикладами тенденцій медицини до заперечення смерті.
Знову ж таки, існують обмеження та суперечності. Смерть не більше можна піддати раціональному медичному контролю, ніж секс, стверджує він. Якщо існує мистецтво сексу, то існує також мистецтво вмирати, а мистецтво вмирати включає більше, ніж просто крапельницю морфіну. Це означає впорядкування своїх справ, укладання миру з певними людьми, виправлення минулих помилок та ведення важких розмов. Підтримуючи вмираючих людей живими трохи довше у відділенні інтенсивної терапії, штучно підтримуваному технологіями, поки вони лежать в ізоляції, медицина «вдається до форми крадіжки», пише він. Вона краде можливості вмираючої людини виконувати ці дуже людські завдання. І людина все одно помирає.
Головне не в тому, щоб перемогти смерть — її неможливо перемогти, — а в тому, щоб лікарі усвідомили суперечність: попри все, що вони роблять, зрештою вони завжди зазнають невдачі, оскільки всі люди врешті-решт помирають. Іноді найкраще, що може зробити лікар, — це дозволити людям померти добре.
Ближче до кінця книги доктор Херіаті пропонує кілька корисних рецептів для покращення охорони здоров'я в США. Він критикує значну залежність медицини від «доказової медицини», тобто терапевтичних алгоритмів, отриманих з контрольованих клінічних випробувань. Така медицина базується на статистичних середніх значеннях, які застосовуються до великих груп населення, але не до будь-якого окремого випадку. Вимога однаковості в догляді на основі «доказової медицини» може призвести до хорошого догляду за великою групою пацієнтів, але дуже поганого догляду за конкретним пацієнтом, пояснює він. Тим не менш, «великі фармацевтичні компанії» просувають цю концепцію, каже він, тому що це вигідно, оскільки лише фармацевтичні компанії можуть дозволити собі проводити великі рандомізовані контрольовані дослідження, які генерують алгоритми доказової медицини та слугують основою для ліцензування її продуктів.
Ця думка цікава не лише сама по собі, а й через те, хто її висуває. Доктора Херіарті, ймовірно, вважали б «консерватором». Покоління тому консерватори зазвичай захищали великі фармацевтичні компанії як одну з перлин корпоративної Америки. Тепер ні. У тому ж дусі доктор Херіаті часто цитує соціального критика Івана Ілліча, який у своїй книзі Медичний Немезис була опублікована в 1975 році, була названа диваком, безумовно, консерваторами. Ілліч застеріг від змови медичної професії з промисловістю з метою надмірної медикалізації життя, патологізації нормальних станів, отримання контролю над людьми та створення у людей хибного відчуття залежності. Навіть консерватори зараз визнають, що в словах Ілліча була певна правда.
Що стосується охорони здоров’я загалом, доктор Херіаті заохочує більшу депрофесіоналізацію та децентралізацію в медицині. Прикладом першого може бути маркування більшої кількості рецептурних препаратів як «безрецептурних», що дає людям більше контролю над тим, що вони вводять у свій організм. Друге включатиме надання людям більшої відповідальності за своє здоров’я загалом, не звинувачуючи їх у невдачах, а навпаки, тому що без лікарів, які постійно нав’язують їм новітні технології, люди іноді мають більше шансів залишатися здоровими. Індивідуальне людське тіло, а не якісь технології, завжди було «основним агентом здоров’я та зцілення», нагадує нам доктор Херіаті.
Мушу визнати, я намагаюся триматися подалі від лікарів та ліків, наскільки це можливо, приймаючи щонайбільше Тайленол або Мотрін час від часу. Не те щоб я не довіряв лікарям та медицині (як я можу, пропрацювавши в цій галузі так довго?), а радше побоювався того, чого вони можуть досягти. Так, вони пропонують переваги, але з кожною перевагою в медицині також пов'язаний ризик.
Дійсно, у моїй власній галузі анестезіології найкращий спосіб уникнути ризику — це взагалі нічого не робити. Гадаю, це робить мене ходячим протиріччям: лікарем, який призначає ліки, водночас ставлячись до них дещо обережно. Але ж, як каже доктор Херіаті, хороший лікар розпізнає такі суперечності та вчиться з ними жити.
Рональд В. Дворкін, доктор медичних наук, є науковим співробітником Інституту перспективних досліджень культури. Інші його роботи можна знайти на сайті RonaldWDworkin.com..
Перевидано з авторської Підсклад
Приєднуйтесь до розмови:
Опубліковано під назвою Міжнародна ліцензія Creative Commons Attribution 4.0
Для передруку, будь ласка, поверніть канонічне посилання на оригінал Інститут Браунстоуна Стаття та автор.
