Моральна ціна сучасної трансплантаційної медицини ⋆ Інститут Браунстоун Джозеф Варон

ПОДІЛИТИСЯ | ДРУКУВАТИ | ЕЛЕКТРОННА ПОШТА

У час, коли довіра до охорони здоров'я вже висить на волосині, нещодавні Одкровення від Міністерства охорони здоров'я та соціальних служб США (HHS) завдали чергового удару — удару по самій суті медичної етики.

«Наші висновки показують, що лікарні дозволяли розпочинати процес забору органів, коли пацієнти показували ознаки життя, і це жахливо», – сказав міністр Кеннеді. «Організації, що займаються забором органів та координують доступ до трансплантації, будуть притягнуті до відповідальності. Вся система має бути налагоджена, щоб забезпечити належне ставлення до життя кожного потенційного донора».

Прихована під поверхнею та тихо ігнорована корпоративними ЗМІ історія, яка повинна жахнути кожного лікаря, пацієнта та політика: комерціалізація людського життя в американській системі трансплантації.

Незалежний медичний альянс (IMA), коаліція лікарів, що прагне відновити прозорість та орієнтовану на пацієнта допомогу, публічно засудила висновки нещодавнього звіту HHS. Як президент IMA, я можу вам сказати ось що: те, що ми виявили, не є випадком доброякісної недбалості. Це навмисне руйнування найсвященніших цінностей у медицині — згоди, гідності та недоторканності людського тіла.

Система, яка більше не бачить пацієнта

Трансплантація органів, теоретично, є одним із найбільших досягнень сучасної медицини. За умови етичної та прозорої практики вона врятувала незліченну кількість життів. Але, як і багато інших установ, корумпованих прибутком та політикою, вона далеко відійшла від своєї первісної місії.

Тільки у 2024 році у Сполучених Штатах було проведено понад 45,000 XNUMX трансплантацій органів. Ця кількість має вселяти надію, але натомість вона спонукає до ретельного вивчення. Значна частина цих органів була вилучена за етично неоднозначних умов, включаючи донорство після кровообігової смерті (DCD) та сумнівне встановлення смерті мозку. Межа між пацієнтом і донором розмивається, і не таким чином, щоб шанувати жодного з них.

Організації з постачання органів (ОПО) стимулюються не результатами лікування пацієнтів, а обсягом. Чим більше органів вони забирають, тим більше фінансування отримують. Лікарні також отримують значну компенсацію за процедури трансплантації, створюючи збочену систему, де термінально хворих розглядають не як людей зі складними медичними історіями, а радше як резервуари деталей багаторазового використання. Нью-Йорк Таймс має опублікований стаття, яка закликає до ще більшої лібералізації стандартів смерті. «Нам потрібно з’ясувати, як отримати більше здорових органів від донорів… Нам потрібно розширити визначення смерті».

Звідки беруться ці органи?

Громадськість, зрозуміло, вважає, що більшість донорів органів є добровільними учасниками — трупними донорами, які підписали картки або поставили галочки. Але дані не підтверджують цю райдужну картину. Зростаючий відсоток забору органів надходить від пацієнтів, які не є мертвими у традиційному розумінні, але оголошуються такими, що мають смерть мозку, або переведені на протоколи DCD за нечіткими рекомендаціями.

Давайте поговоримо відверто: хто вирішує, коли людина справді померла? І наскільки ми, як лікарі, впевнені в тому, що наші критерії бездоганні?

Проблема зі смертю мозку

Смерть мозку визначається як незворотне припинення всієї мозкової діяльності, включаючи стовбур мозку. На папері це звучить остаточно. На практиці це зовсім не так. У Сполучених Штатах не існує універсального стандарту для визначення смерті мозку. Кожен штат, і часто кожна лікарня, може мати свій власний протокол.

Ось як це має бути зроблено:

Необхідні умови:
- Встановіть причину коми (наприклад, травма, крововилив, аноксичне ураження)
- Виключіть супутні фактори: інтоксикацію, порушення обміну речовин, гіпотермію
- Забезпечити нормотермію, нормальний електролітний баланс та відсутність седативних або паралітичних засобів
Неврологічний огляд:
- Відсутність реакції на вербальні або шкідливі подразники
- Відсутні рефлекси стовбура мозку:
  - Реакція зіниць на світло
  - Рогівковий рефлекс
  - Окулоцефальний рефлекс («лялькові очі»)
  - Окуловестибулярний рефлекс (холодовий калоричний рефлекс)
  - Блювотний та кашльовий рефлекс
  - Відсутність спонтанного дихання під час тестування на апное (зазвичай ≥8 хвилин без апарату штучної вентиляції легень зі зростанням PaCO₂)
Підтверджувальне тестування (якщо клінічний огляд неповний або вимагається законодавством):
- Дослідження мозкового кровотоку
- ЕЕГ (рівна лінія)
- Перфузійне сканування для ядерної медицини

Це ретельний процес, якщо його робити правильно. Але саме в цьому й полягає проблема: він не завжди робиться правильно. Є задокументовані випадки, коли смерть мозку оголошували передчасно або без повного тестування. Лікарні, які перебувають під тиском щодо звільнення ліжок у відділеннях інтенсивної терапії або виконання квот на органи, можуть оптимізувати протоколи, іноді виконуючи неповні оцінки або взагалі пропускаючи підтверджувальну візуалізацію.

В одному задокументованому випадку з великої столичної лікарні пацієнт, у якого оголосили смерть мозку, все ще мав спонтанні рухи та реактивні зіниці, доки більш досвідчений реаніматор не скасував постанову діагнозу, і пацієнт не одужав. Це не «рідкість». Про це повідомляється недостатньо.

Навіть тест на апное, який довгий час вважався золотим стандартом, викликає дедалі більше суперечок. Він вимагає відключення пацієнта від штучної вентиляції легень на достатній час, щоб спровокувати підвищення рівня CO₂. Але цей тест, за визначенням, навантажує мозок і може погіршити травму. У прикордонних випадках він може перетворити пацієнта з травмованого на справді нежиттєздатного. І він припускає, що відсутність будь-якого спонтанного дихання дорівнює смерті, стандарт, який ототожнює клінічну незворотність з абсолютною неврологічною смертю.

Зростання DCD та етичне трясовина

Донорство після смерті кровообігу (ДС) є ще одним дедалі поширенішим методом забору органів. При ДС апарат штучного кровообігу відключається, і після зупинки серця — зазвичай лише на 2-5 хвилин — починається вилучення органів. Етичний аргумент тут полягає в тому, що пацієнт помер «природною» смертю. Але наскільки це природно, коли припинення медичної допомоги вчасне та організоване для максимізації життєздатності органів?

Уявіть собі такий сценарій: родині кажуть, що їхній близький не має смерті мозку, але «не має шансів» на одужання. Вони погоджуються припинити підтримку. Через мить після зупинки серця хірургічна бригада — вже очищена та чекаюча — входить до кімнати. Шкіра ще тепла. Тіло все ще кровопостачається. І вводять скальпель.

Це не гіпотетично. Такий протокол сьогодні застосовується в багатьох трансплантаційних центрах.

І це стосується не лише дорослих. Випадки ДКД у дітей також зростають, причому форми згоди батьків часто заповнюються під стресом, розгубленістю або примусом.

Це не медицина. Це логістика.

Стимули, тиск і прибуток

Галузь трансплантації стала багатомільярдною галуззю. Середня вартість трансплантації нирки відшкодовується понад 300,000 1 доларів. Трансплантація печінки та серця перевищує XNUMX мільйон доларів. Некомерційні організації (НПО) працюють як псевдонекомерційні організації, але отримують фінансову винагороду залежно від обсягу робіт.

Нагляд HHS за цими організаціями мінімальний. Навіть після кількох критичних звітів Управління Генерального інспектора жодних масштабних реформ не відбулося. У 2022 році слухання в комітеті Сенату показали, що третина OPO не відповідали основним показникам ефективності, але жодної не було закрито.

Тим часом кандидатів на трансплантацію, які відмовляються від певних медичних вимог, таких як вакцинація проти Covid-19, виключають зі списків очікування, незважаючи на те, що в іншому вони є життєздатними реципієнтами. Тож ми відхилимо здорового, невакцинованого пацієнта, але заберемо серце у когось, чия родина не розуміла, що насправді означає «кровообігова смерть»?

Це не охорона здоров'я. Це інституціоналізоване лицемірство.

Що має бути зроблено

Це не заклик припинити трансплантацію. Це заклик повернути етичну основу донорства органів, поки не стало надто пізно. Ми можемо — і повинні — зробити краще.

Заключні думки: медицина має бути моральною, інакше вона ніщо

Немає гідності в системі, яка економить на порятунку органів. Немає науки в системі, яка оголошує когось мертвим на основі довільних термінів та розпливчастих рефлексних тестів. Немає довіри до системи, яка змушує замовкнути лікарів, які висловлюються.

Медична професія — це не виробнича лінія. Наша робота полягає не в оптимізації ланцюгів поставок, а в захисті життя, а за необхідності — в шані смерті. Ми повинні перестати вдавати, що ефективність рівнозначна моралі.

Роками я навчав ординаторів та студентів проводити обстеження на випадок смерті мозку. Я контролював трансплантації. Я підтримував скорботні сім'ї та шанував реципієнтів. Але я також бачив зміни — повільну ерозію принципів під тиском. Час підвести риску.

Будьмо поколінням, яке не відводить погляду.

Приєднуйтесь до розмови:

Опубліковано під назвою Міжнародна ліцензія Creative Commons Attribution 4.0
Для передруку, будь ласка, поверніть канонічне посилання на оригінал Інститут Браунстоуна Стаття та автор.

автор

Joseph Varon

Джозеф Варон, доктор медичних наук, є лікарем-реаніматором, професором і президентом Незалежного медичного альянсу. Він є автором понад 980 рецензованих публікацій і є головним редактором журналу «Журнал незалежної медицини».

Переглянути всі повідомлення