ПОДІЛИТИСЯ | ДРУКУВАТИ | ЕЛЕКТРОННА ПОШТА
У недавній Захід Інституту БраунстоунЯ виступав на панельній дискусії про важливість оцінки втручань у сфері охорони здоров’я за їхнім реальним впливом — чи справді вони допомагають людям жити довше та здоровіше.
Я щойно писав про скринінг мамографії, і як десятиліття досліджень показують, що хоча він виявляє більше випадків раку молочної залози, він не зменшує загальну смертність.
Під час обговорення хтось порушив питання щодо скринінгу раку простати та тесту ПСА.
Це було справедливе запитання, адже паралелі зі звичайною мамографією вражають. Обидві програми базуються на одній і тій самій спокусливій логіці: виявити рак на ранній стадії, лікувати його та рятувати життя. Звучить так очевидно, чи не так?
Але останні дані щодо скринінгу раку простати — 23 роки з цього — припускають, що ця обіцянка також не пройшла найважливішого випробування: загальна смертність.
Коли цифри не відповідають обіцянкам
Європейське рандомізоване скринінгове дослідження розпочалося в 1993 році та охопило понад 160 000 чоловіків віком від 55 до 69 років. Половині було запропоновано регулярно проходити аналіз крові на ПСА; іншим – ні.
Після 23 років спостереження, опублікований , Нової Англії Журналі медицини, результати щойно отримані.
Як і очікувалося, скринінг призвів до збільшення кількості діагностованих випадків раку простати приблизно на 30%. Однак більшість із них були пухлинами низького ризику, які ніколи б не завдали шкоди.
Чоловіки, які пройшли обстеження, мали На 13% нижчий ризик смерті від раку простати ніж ті, хто не пройшов обстеження.
Але ця різниця, хоча й звучить вражаюче, різко зменшується в абсолютних цифрах: 1.4% проти 1.6%, абсолютне зниження на 0.2% (див. графік).
Смертність від раку простатиЦе означає, що вам доведеться обстежити близько 500 чоловіків, щоб запобігти одній смерті від раку простати — решта 499 не бачать жодної користі.
Але ось ключовий момент — загальні показники смертності були однаковими в обох групах (див. графік нижче).
Незважаючи на виявлення більшої кількості випадків раку простати, чоловіки, які пройшли обстеження, не жили довше — у них просто був вищий ризик бути позначеними як «ракові хворі».
Загальна кількість смертей в обох групах була однаковоюДослідження показало, що хоча скринінг може незначно зменшити смертність від раку простати, це відбувається за рахунок значних гіпердіагностика та надмірне лікування.
Реальність для більшості чоловіків така, що після позитивного результату тесту на ПСА майже неможливо не діяти.
На заході в Браунстоуні я описав це як конвеєрну стрічку: як тільки ти вже на ньому, важко злізти. Підвищений рівень ПСА часто запускає ланцюг медичних втручань, які чоловікам можуть не знадобитися.
Шкода, яку ми не рахуємо
Позитивний тест часто викликає ланцюгову реакцію — МРТ, біопсію, хірургічне втручання, опромінення — і часто з довічними наслідками.
Чоловіків, які проходять непотрібне лікування, можуть залишити імпотенція, нетримання сечі або хронічна тривога.
Більшість підвищених рівнів ПСА є хибнопозитивними, і навіть коли біопсія не виявляє раку, сам процес несе ризик, зокрема інфекцій, які можуть вимагати госпіталізації, і часто призводить до повторного тестування та повторної біопсії.
Психологічні наслідки — місяці страху між тестами, жах перед результатами, тиск «щось зробити» можуть бути шкідливими.
Недавнє дослідження опублікований in JAMA внутрішньої медицини майже чверть мільйона ветеранів США виявили, що навіть чоловіки з обмеженою тривалістю життя — занадто старі або кволі, щоб мати користь від цього — отримували агресивне лікування раку простати.
Автори закликали лікарів «уникати остаточного лікування чоловіків з обмеженою тривалістю життя, щоб запобігти непотрібним токсичним ефектам».
Це обхідний спосіб сказати те, що мало б бути очевидним — ми завдаємо болю людям, яким не можемо допомогти.
Часто стверджують, що сучасні тести та методи лікування покращилися, і хоча в деяких випадках це може бути правдою, фундаментальна проблема залишається.
Тиск участі
Щороку жовтень приносить Рак молочної залози поінформованості місяць, закликаючи жінок проходити мамографію «для душевного спокою».
Щороку листопада приносить Movember, заохочуючи чоловіків відрощувати вуса для збору коштів та просування скринінгу раку простати в ім'я «чоловічого здоров'я».
Наміри добрі. Але ці кампанії часто створюють соціальний тиск, а не роблять усвідомлений вибір. Вони посилають повідомлення про те, що скринінг – це очевидний крок, хоча насправді докази набагато складніші.
Групи захисту прав людини та схвалення знаменитостями можуть посилювати цей тиск, але вони рідко пояснюють повну картину: що для більшості чоловіків рак простати розвивається повільно і навряд чи є смертельним.
Близько 97% чоловіків, у яких діагностовано рак простати, помирають від чогось іншогоДля деяких це шанси, які варто прийняти.
Повідомлення про охорону здоров'я схильні трактувати населення як однорідне. Але окремих людей це не так.
Деякі чоловіки хочуть пройти всі можливі обстеження та зробити все можливе втручання — і це цілком справедливо. Інші ж почуваються комфортно з невизначеністьволіючи спостерігати та чекати, аніж лікуватися від чогось, що може ніколи не завдати шкоди.
Розуміння того, що означають рекомендації на рівні населення для життя окремих осіб є суттєвим.
Навіть Річард Аблін, людина, яка відкрив тест ПСА у 1970 році, пізніше назвав масовий скринінг «катастрофою громадського здоров'я» в Нью-Йорк Таймс, автор стаття під назвою «Велика помилка простати»."
На панелі в Браунстоуні я наголосив на необхідності справжня інформована згода — не просто брошура чи чекбокс, а чесна розмова між лікарями та пацієнтами.
Я бачив, як пацієнти призначали аналізи на ПСА навіть без їхнього відома — як частину планових аналізів крові для «загального стану здоров’я» або «щорічних обстежень». Занадто часто чоловік вперше чує про скринінг на ПСА... після аномальний результат.
Пацієнтів необхідно запитати, чи хочуть вони пройти тест, і чи розуміють вони, до чого може призвести позитивний результат. Вони повинні знати про ризики тестування, ризики відмов від тестування та як може виглядати життя в умовах невизначеності.
Для чоловіка з важким сімейним анамнезом або того, хто не може жити в невизначеності, скринінг на ПСА може бути доцільним.
Але для людини, яка почувається спокійно з невеликими ризиками та бажає уникнути процедур, які можуть призвести до імпотенції або нетримання сечі, відмова від скринінгу є так само раціональною.
Ось як виглядає доказова медицина — вона враховує цінності та уподобання пацієнта разом із клінічним досвідом і даними.
Роль лікаря полягає в тому, інформувати, а не примушувати.
Громадська охорона здоров'я повинна перестати продавати певність і почати приймати нюанси. Деякі аномалії не потрібно виявляти. Іноді в медицині діє правило «менше — це більше». А іноді найвідповідальнішим медичним рішенням є… нічого.
Річ у тім, що саме пацієнти, а не уряди, повинні приймати власні медичні рішення після того, як їх повністю поінформували.
Історія з тестом ПСА, як і зі звичайною мамографією, нагадує нам, що медицина з добрими намірами може завдати реальної шкоди, коли впевненість переоцінюється, а скромність втрачається.
Перевидано з авторської Підсклад
Меріанна Демасі, стипендіатка Brownstone 2023 року, — журналістка-розслідувачка з медичних питань, докторка філософії з ревматології, яка пише для онлайн-ЗМІ та провідних медичних журналів. Понад десять років вона створювала телевізійні документальні фільми для Австралійської телерадіомовної корпорації (ABC) та працювала спічрайтеркою та політичним радником міністра науки Південної Австралії.
